‘비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안’ 최종 보고서 연구 책임자인 김윤 서울의대 의료관리학교실 교수

비급여 풍선효과를 막기 위해 적정수가를 구축하는 동시에 혼합진료금지·비급여환자사전동의·비급여 심사 등 비급여 관리 체계도 함께 마련돼야 한다는 주장이 제기됐다.

서울대산학협력단(연구책임자·김윤 서울의대 의료관리학교실 교수)은 최근 건강보험심사평가원에 제출한 ‘비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안’ 최종 보고서를 통해 이같이 밝혔다.

보건복지부가 중증·고액질환 중심의 건강보험 보장성 강화 정책을 수년간 추진해 왔음에도 오히려 보장률은 정체되거나 하락되고 있다. 주요원인은 보장성 강화 속도보다 비급여 진료영역이 더 빠르게 확대되는 풍선효과가 발생해 급여확대 정책효과를 상쇄시키고 있기 때문이다.

이와 관련 협력단은 비급여 풍선효과를 없애기 위해서 필수 의료 서비스에 대한 건강보험 적용을 확대하는 한편 풍선효과의 발생원인인 낮은 건강보험 수가를 적정수준으로 올리는 것이 가장 우선적으로 필요한 과제라고 강조했다.

이와 함께 의료기관이 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료가 남용되지 않도록 비급여 진료관리 정책의 중요성을 강조하며 우선 ‘혼합진료 금지제도 도입’이 필요하다고 주장했다.

협력단은 “성형수술이나 비급여 건강검진 등을 목적으로 진료를 받은 경우 전체 진료비를 비급여로 하고 있어 사실상 혼합진료를 금지하고 있지만 로봇수술 등에서는 입원료 등 급여진료에 대해서는 건강보험을 적용하고 있어 비급여 관리에 일관성이 부족하다”고 지적했다.

이어 “체계적인 비급여 관리를 위해서는 기존에 암묵적으로 시행돼 온 혼합진료금지제도를 체계화하고 공식화해야 한다”며 “혼합진료금지제도를 도입하기 위해서는 현행 비급여 중 혼합금지진료 원칙을 적용해야 할 대상 질환 및 진료행위를 명시적으로 규정하고 나머지 질환 및 진료행위에 대해서는 현행 제도처럼 혼합진료가 가능한 형태의 설계가 필요하다“고 주장했다.

다만 “진료 주 목적이 비급여 의료행위와 급여 행위로 대체 가능한 비급여 행위에 한정하고 혼합진료금지 대상 비급여 의료행위를 고시하며, 혼합진료금지대상 사전고지 의무화, 신의료기술 지정병원에서는 혼합진료 허용, 혼합진료금지 위반 여부에 대한 현지조사 등의 추가 조치가 필요하다”고 덧붙였다.

협력단은 혼합진료 금지제도를 주장하면서도 의료계를 의식한 듯 “혼합진료 금지제도 대상과 시행 방안은 이해당사자 간 논의에 기반하여 신중하게 결정해야 한다”는 입장을 밝혔다.

협력단은 또 비급여진료 환자사전동의제도 도입 필요성을 주장하며 “환자의 비급여 사전 동의를 받도록 함으로써 의학적인 이유가 아닌 경제적인 이윤을 목적으로 한 비급여 진료를 억제할 수 있다”고 밝혔다.

이어 “환자가 건강보험 급여기준에서 벗어나는 진료를 받기를 원하는 경우, 이를 환자에게 명확하게 설명하고 전액본인비용부담에 대한 동의를 받음으로써 의료제공자도 임의비급여 진료로부터 면책받을 수 있다”고 덧붙였다.

협력단은 또 이 밖의 비급여 관리를 위한 방안으로 비급여 정보 표준화를 주장하며 “이를 통해 적정 비급여 수가 산정, 급여기준 마련 및 심사, 공사보험 연계체계 구축 등 합리적이고 체계적인 비급여 관리가 가능하다”고 주장했다.

이밖에 원가정보 수집 및 상대가치 산출을 기반으로 한 비급여 가격 관리와 비급여 포함 진료비 영수증 표준화, 국민건강보험과 민간의료보험 연계 등도 도입 필요성이 있다고 밝혔다.

특히 비급여 서비스에 대한 심사제도 도입 필요성을 주장하며 “민영보험사가 직접 개별적으로 심사를 하는 방안이나 민간보험사들이 공동으로 심사기구를 설립하는 방안을 고려해 볼 수 있다”고 강조했다.

협력단은 “의료공급자들이 보다 효율적으로 의료서비스를 제공하고, 가입자의 과도한 의료이용과 공급자의 유인수요를 억제하기 위해서는 비급여에 대한 심사가 필요하다”고 거듭 강조했다.

배준열 기자  junjunjun2015@naver.com

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