장영민 서울시의사회 보험이사

만성질환관리료(AH200)산정기준 위반 청구

○ 만성질환관리료란
고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.

현재 책정수가는 1480원이고 기관 당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정한다. 대상 환자는 의원급 요양기관의 외래에서 진료하는 환자로서 해당 질병코드는 아래와 같다.

주, 부상병코드 : △고혈압 : I10-I13, I15, △당뇨병 : E10-E14

주 상병코드 : △정신 및 행동장애(간질포함) : F00-F99,G40-G41 △호흡기 결핵 : A15-A16, A19 △심장질환 : I05-I09, I20-I27, I30-I52 △대뇌혈관질환 : I60-I69 △신경계질환 : G00-G37, G43-G83 △악성신생물 : C00-C97, D00-D09 △갑상선의 장애 : E00-E07 △간의 질환(만성 바이러스 간염포함) : B18, B19, K70-K77, △만성신부전증 : N18

■개요
- 진료비 청구 내역 중 특정 청구내역인 만성질환관리료의 청구 내역이 많은 요양기관에 대하여 산정기준 준수여부 확인 결과 부당청구를 확인한다.(약 900건 / 약 3백만원 / 공단 자체환수)

■관련규정
- `건강보험 요양급여 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 제1편 제2부 제1장[기본진료료]에 따른 만성질환관리료는 고혈압, 당뇨 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하고, 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하는 경우에 산정할 수 있다.

■공단 확인내용
- 진료기록부 확인결과 단순 진찰 및 원외처방전만 발급하고 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 않은 경우에도 만성질환관리료를 청구 및 본인부담금을 수납한다.

■올바른 청구방법
- 진료실내에서 만성질환자에게 상담 및 교육한 내용을 반드시 개인별 진료기록부에 기록·보관시에만 만성질환관리료가 인정된다.
- (의사랑 사용시) 매번 환자 진료시마다 `증상란'에 교육내용을 기록할 수도 있으나 기초자료-증상에 가서 단축키를 만들어 사용하면 시간을 단축하고 누락     될 가능성도 적어진다. (예 :단축키- chr, 내용- 식이요법과 운동요법에 대한 교육함)

■실제 환수처분된 00 가정의학과 증례(판례번호:1심 44065번)
〈내용〉 원고 00가정의학과의원에 피고 보건복지부 소속 공무원들이 현지조사를 실시했다. 원고는 현지조사 직후 사실확인서를 작성, 현지조사팀에 교부했다.

〈원고 주장〉 만성질환관리료 산정은 교육·상담 등을 실시할 것을 요건으로 하는 것이지 관리내역을 기록할 것을 요건으로 하는 것이 아니다.
원고는 만성질환인 고혈압, 당뇨병 등으로 내원한 환자들을 진료하면서 전체 환자들의 혈압을 측정하고 당뇨환자들의 혈당을 측정했으며, 전체 환자들에게 교육 자료를 나누어 주면서 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 교육·상담을 실시했다.
다만 원고는 부주의로 교육·상담을 실시하고도 진료기록부에 교육·상담을 한 내역을 기록하지 않았을 뿐이다.

〈법원 판단〉 고혈압, 당뇨병 등의 환자에 대하여 혈압과 혈당을 측정하는 것은 고혈압, 당뇨병등의 상병으로 내원한 환자에 대한 가장 기본적인 진료라고 할 것이다. 그러므로 혈압과 혈당의 측정과 관련한 비용은 기본진찰료로 산정해 청구할 수 있을 뿐, 위와 같은 요건을 요구하는 만성질환관리료로 청구할 수는 없다.

의사신문  webmaster@doctorstimes.com

<저작권자 © 의사신문, 무단 전재 및 재배포 금지>