장 영 민서울시의사회 보험이사

초 고령화 시대, 저 출산, 제4차 산업혁명등 사회의 큰 이슈들과 연관되어 매일 진료실에서 환자를 진료하면서 수시로 변하는 의료 제도(수많은 법률 및 고시들)뿐만 아니라 급성질환의 감소, 만성질환의 증가 및 새로운 감염병의 출현과 관련된 의학정보 습득 요구 등 의료와 관련된 환경변화를 누구보다 절실히 체감하게 됩니다. 저 뿐만 아니라 많은 서울시의사회원들도 이에 공감하시리라 생각됩니다.

이에 3만여 회원 수를 가진 전국 광역시도의사회 중 최대 단체인 서울특별시의사회는 그 중요성을 인지하고 해결해 나가야 할 책임감을 갖고 보건복지부, 심사평가원 및 국민보험공단과의 끊임없는 대화를 통해 최선의 진료를 할 수 있는 올바른 의료 환경을 만들기 위해 노력할 것입니다. 동시에 각각의 회원들을 대상으로 회원들이 진료실에서 겪은 문제점들을 공감하고 해결할 수 있도록 만전을 기울일 것입니다.

그 일환으로 2018년도 국민보험공단 서울지원의 환수건 중 빈도가 높은 3가지 사례인 △국민건강보험공단 건강검진 당일 진찰료(50%) 착오 청구 △만성 질환 관리료(AH200) 산정기준 위반 청구 △영상진단 및 방사선치료 산정기준 위반청구, 방사선 단순영상 진단료 증량 청구를 분석하여 올바른 청구법을 3부작으로 연재해 환수로부터 오는 스트레스를 줄여드리고자 합니다.

○ 공단 건강검진 당일 진찰료(50%) 착오 청구(1부작)

■개요
- 공단 급여관리시스템(BMS)을 활용한 종합분석 결과 단독 진찰료 청구가 빈번하여 조사한 결과 공단검진 당일 진찰료 청구 등으로 부당확인(약 150건 / 약 290만원 / 공단 자체환수)

■관련 규정
-`복지부 고시 2012-153호. 12.12.1. 시행' `요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침'에 따라 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우의 진찰료는 `건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'에 의하여 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정하여야 함.

■공단 확인 내용
- 진료기록부 및 진료비 세부내역 등 확인결과 일부 수진자들의 경우 건강검진 당일 별도 질환에 대해 진찰(약제 처방전 발급 등)이 이루어 진 건에 대하여 초진(재진) 진찰료의 100%로 청구한 사실이 있음을 확인

■올바른 청구방법
- 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도 질환에 대해 진찰(약제 처방전 발급 등)이 이루어진 건에 대하여 진찰이 이루어진 경우는 진찰료의 50%만 청구하셔야 합니다.

아래는 EMS(전자차트)를 사용하시는 회원분들을 위한 청구법에 대한 자세한 설명을 드리니 참조하시기 바랍니다.

1) 성인 초진 청구코드:AA104000, 성인 재진 청구코드:A254000 는 전자차트회사에서 처방내용기재 후 수납 및 출력전달을 하시면 자동으로 설정되게 되어 있으나 건강검진당일 진찰료 50% 청구시에는 다른 코드가 들어가야 합니다.

따라서 성인 초진 건강검진 청구코드: A154003, 성인 재진 건강검진 청구코드: A254003에 각 의료기관에서 사용할 사용자코드를 정한 후 진료차트란에 약품 처방이나 검사 항목코드 기록 후 귀 기관에서 정한 검진 진찰료 50%에 해당되는 사용자코드를 추가 기록합니다.

〈의사랑의 경우는〉 진료실 차트에서 진료기록란에 마우스를 대고 오른쪽을 누루면 아래와 같은 화면이 나옵니다. 검진 당일 진찰료 및 확진검사로 마우스를 대면 좌측(혹은 우측)에 창이 뜨면 일반검진을 선택하시면 자동으로 50% 산정된 진료코드가 입력됩니다.

2) 그리고 반드시 건강검진 당일 진찰료 산정사유를 특정역기재 ㄹ·ㄴ(JX999)에 적어야 합니다. 산정사유는 원외처방전 발급,원내직접조재(경구, 외용제,주사제등),이학요법, 처치 및 수술,검사 외 중 해당사항을 선택하시면 됩니다.

〈의사랑의 경우〉 처방완료 후 정률과정을 시행하면 자동으로 다음과 같은 팝업창이 뜹니다. 그럼 해당되는 사유를 선택하시면 됩니다.

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