전 성 훈 서울시의사회 법제이사법무법인(유한) 한별

지난 회에서 국민건강보험공단의 방문확인에 관하여 자세히 알아보았다. 이번 회에서는 건강보험심사평가원의 방문심사와 보건복지부의 현지조사를 조사해 보겠다.

심평원의 방문심사는 소속 직원들이 현장 조사를 통하여 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등을 확인하게 하는 것이라는 점에서 이 역시 현지확인 또는 현지조사라고 부르는 것이 정확하겠으나, 부의 현지조사와 구분하기 위하여 흔히 방문심사라고 부른다. 심평원의 방문심사 시에는 “요양급여비용 현지확인 통보서”를 제시하는데, 그 내용으로는 특별한 것이 없고 기간, 내용, 확인자 성명만이 기재되어 있다.

심평원의 방문심사는 공단의 방문확인과 그 절차, 방법, 사후처리 등에 있어서 매우 유사하다. 따라서 의료계는 요양기관의 혼선 가능성과 중복적 자료제출에 관한 부담감을 호소하였고, 이를 이유로 강제성 없는 조사들인 공단의 방문확인과 심평원의 방문심사를 통합하자는 의견이 국회에서 제시된 적이 있었다. 그러나 심평원측은 `두 조사의 성격이 다르다'며 난색을 표시하였다. 가지고 있는 관리감독권한을 쉽게 포기하는 정부기관을 본 적이 있는가? 앞으로도 상당한 기간 동안은 두 기관의 조사가 병행될 것이고, 국회의 입법으로나 해결이 될 것으로 예상한다.

부의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대하여 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 보건복지부 장관의 `권력적 행정조사'이다. 보통 부의 공무원을 조사반장으로 하여 3∼6명 정도의 조사원이 투입되며 기간은 의원 1주 이내, 병원 2주 이내, 종합병원 이상 4주 이내를 원칙으로 하되 장관의 사전 승인으로 기간 연장이 가능하다.

첫째, 어떤 기관을 조사대상으로 선정하는가? 공단, 심평원 등이 부에 현지조사를 의뢰하면, 부는 거짓·부당청구의 규모·정도, 조사의 필요성·시급성 등을 고려하여 “현지조사 선정심의위원회”에 안건을 상정하고, 심의위원회가 조사대상기관을 선정한다.
조사대상에서 제외되는 기관도 있는가? 있다. 이미 현지조사한 대상기간과 중복되거나 그 이전인 경우, 개원 후 6개월이 지나지 않은 경우, 요양급여비용 청구규모가 의원급 이하 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우에는 원칙적으로 조사대상이 되지 않는다. 다만 새로운 거짓·부당사실이 확인되거나, 개원 후 6개월 미만이어도 편법개설 등이 의심되거나, 자료제출을 거부하는 등의 경우에는 예외적으로 조사대상이 되니 유의하여야 한다.

둘째, 조사대상기간은 어떠한가? 원칙은 ① 조사의뢰된 기간 + ② 그 기간 직후 3개월 + ③ 조사명령서 발부일 이전 3개월이다. 단 ② 기간과 ③ 기간 사이의 기간이 3개월 이하라면 그 사이 기간도 대상기간에 포함된다(언제나 그렇듯이, 빼주는 경우는 없어도 늘리는 경우는 있다). 최대 36개월을 조사할 수 있다.

셋째, 얼마나 많은 요양기관에 대하여 현지조사가 실시되는가? 자료마다 조금씩 다르기는 하나, 약 9만 개의 전체 요양기관 중 현지조사 실시 비율은 2012년 이후로 매년 0.9% 내외이다. 이는 조사인력의 만성적인 부족이 그 원인이며, 조사인력의 대폭적인 충원이 이루어지지 않는 한 현지조사 실시 비율이 갑자기 급증하기는 어려울 것이다.

넷째, 부의 현지조사와 공단의 방문확인과의 차이점은 무엇인가? 가장 큰 차이점은 `강제성'으로 부의 현지조사는 행정조사기본법에 근거한 권력적 행정조사로서 요양기관이 협력 의사가 있건 없건 강제적으로 조사가 진행된다. 또 하나의 큰 차이점은 원칙적으로 사전통보가 없어 조사를 위한 방문시에야 조사명령서가 전달되고 조사내용이 통보된다는 점이다. 이에 대하여 의료계의 지속적인 문제 제기가 있어 왔고, 작년 8월 경찰, 공단직원, 민간보험사직원이 서울 서초구 소재 이비인후과 의원의 수술실을 압수수색한 이른바 수술실 압수수색 사건을 계기로 올해 5월 현지조사시 사전통보를 의무화하는 내용의 법안이 발의되었다. 그러나 모 국회의원이 `현재도 현지조사 대상 요양기관의 70%가 진료기록을 사전에 조작하거나 폐업하는 등으로 수사망을 피해나가고 있다'는 이유를 들어 강력반대하여, 결국 부의 `자료제공 요청서' 발송만을 의무화하는 형태로 수정되어 최근 보건복지위원회의 법안심사소위를 통과하였고, 아마도 이와 같은 내용으로 입법이 될 것으로 보인다. 현지조사의 실효성이 떨어지는 원인을 잘못 짚은 입법이 될 것 같아 참으로 안타깝다.

그러면 부의 현지조사에 대한 바람직한 대처는 무엇인가?

첫째로 기억할 점은 현장 대처가 어렵다는 점이다. 종합병원 이상 기관 또는 증거인멸 우려 없는 의원급 기관을 제외하고는 실무상 사전통보가 없으며(다만 위와 같은 입법이 되는 경우, 사전에 자료제공 요청을 받음으로써 조만간 현지조사가 실시될 것임을 알게 될 수는 있을 것이다), 현지조사 중에 조사원이 필요하다고 판단하는 경우 그 자리에서 전화를 거는 등으로 수진자조회가 실시된다. 따라서 현지조사 실시가 예상된다면 오해의 소지를 없애고 소명 자료를 준비하는 등 미리 대비할 필요가 있다.

둘째로 행정조사기본법에 근거하여 조사시에 법률·회계전문가의 입회 또는 의견진술에 의한 조력이 가능함을 기억하자. 요양기관과 조사원이 협의하여 그 조사과정을 녹음·녹화할 수도 있다. (사전통보가 없다면) 현지조사 첫째 날에는 어렵겠지만, 둘째 날부터는 전문가의 조력이 가능하므로 이를 고려하여 볼 필요가 있다.

셋째로 책임의 확대 가능성에 주의하여야 한다. 부의 현지조사는 강제조사이기 때문에 자료의 제출을 거부할 수 없고 또한 그 조사범위가 요양급여비용 전반에 미치므로, 현지조사에서 의료법, 약사법 등 타법 위반사항이 확인되는 경우가 종종 있다. 이 경우 요양기관과는 별도로 법을 위반한 당해 의사, 약사 개인으로부터 확인서를 별도 징구하며 그 내용에 따라 해당 의사, 약사 개인에 대한 형사고발 가능성이 있다. 의료관련법상 작성·보존의무가 있는 각종 기록·서류들(ex. 향정장부)에 관한 의무 위반, 의사의 `구체적이고 개별적인' 의료 지시가 없는 간호조무사나 의료기사 등에 의한 의료행위로 문제되는 무면허의료행위 등이 주로 문제된다.

소 잃고 외양간 고치더라도 소를 또 들일 예정이라면 외양간이라도 빨리 고치는 것이 낫다. 부의 현지조사가 문제되기 이전에, 가능하면 공단의 방문확인(자료제출 요청)시부터 대응한다면, 소를 잃지 않거나 적어도 소는 지키고 송아지만 잃을 가능성이 크다. 병원 운영에 바빠 미처 살피지 못한 외양간의 구멍을 전문가들이 지적하여 줄 수 있으니, 미리 조언을 들어보기를 권한다.

다음 회에는 쉽게 생각하지만 의외로 까다롭고, 조물주 또는 건물주가 아니라면 피할 수 없는 법률관계인 병원 임대차에 관하여 알아보겠다.

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