필자는 33대 서울시의사회 보험이사로 회무를 수행하면서 국민건강보험공단(이하 공단) 직원들, 건강보험심사평가원(이하 심평원) 직원들과 간담회나 회의들을 하게 되었다.

서대원 보험이사.

공단은 이사장 산하에 전국에 6개의 지역본부가 있고 서울지역 본부의 경우 29개의 지사를 지닌 거대 조직이다. 심평원은 원장 산하에 전국적으로 9개의 지원으로 구성되어 있다.

대한의사협회 보험이사들은 주로 공단과 심평원의 본원 관계자들과 회의를 가지게 될 것이고, 필자가 주로 만나게 되는 관계자들은 공단의 경우 서울지역본부장과 관련 직원들이고 심평원의 경우 서울지원장과 관련 직원들이다. 또한 각 구 회장님들과 보험이사들이 접촉하게 되는 경우는  공단의 각 구 지사장들과 관계자들이 대상이 될 것이고, 구분회 차원에서는 심평원과 특별한 경우를 제외하고는 만남의 기회가 거의 없다.

보험이사의 자격으로 공단과 심평원 관계자들을 만날 때 과연 필자가 그들과 동등한 관계인가 하는 의문이 들 때가 있다. 물론 회의에 참석한 공단과 심평원 관계자들은 의사들을 대신하여 나온 필자에게 매우 잘해준다. 필자 역시 관계자들과 만나는 자리에서는 세상 돌아가는 이야기나 덕담, 적절한 재담들을 주고받으며 좋은 분위기를 위해 노력한다. 대부분의 회의는 서로 화기애애한 분위기에서 진행되며, 회원들의 고충이나 건의 사항을 말하고 공단이나 심평원의 부탁과 협조 사항을 듣는다.

주지의 사실 대로 개원 또는 봉직 의사가 행정기관으로부터 받는 조사에는 공단의 방문확인, 심평원의 방문심사와 보건복지부의 현지조사가 있다. 공단과 심평원은 의사회에는 없는 조사권을 가지고 있으니 평등한 관계가 아니다. 의료의 공급자로서 또 심사 평가의 협조자로서 중요한 동반자 관계이어야 하는 의사와 공단과 심평원은 사실 불평등한 구조이다. 조사권이 남용되면 자칫 서로의 관계에 있어 기본적인 신뢰감이 깨질 수밖에 없는데 이미 많은 의사들은 공단과 심평원에 대해 상당한 피해의식을 가지고 있는 것 같다.

필자는 2015년 8월에 공단의 방문확인을 받은 경험이 있다. 방문확인의 사유는 필자가 촉탁의로 등록되어 있는 요양원이 부당청구로 공단의 방문확인과 환수 조치를 받은 후 요양원 내 환자에 대한 처방이 적법한 절차에 의해 필자의 의원에서 이루어졌는지를 확인하기 위해서였다. 그런데 필자는 공단의 현지 확인을 받는 과정에서 문제점이 있다는 것을 알게 되었다.

공단은 6개월분의 모든 환자수납장부 등의 자료 제출을 요청해서 모두 보내 주었는데 정작 방문확인을 와서는 요양원 환자의 처방에 대한 사실 확인은 하지 않고 이중청구로 의심되는 사례목록을 정리해 와서 확인서를 작성할 것을 요구했다. 이후 그 건에 대해 문제가 없는 것으로 판단되어 환수 조치를 당하지는 않았다. 특별한 문제점이 없다고 간과하여 공단이 요구한 자료들을 모두 보내주었지만 공단의 방문확인에는 명백한 절차상의 오류가 있었다.

공단의 방문확인은 공단의 `요양기관 방문확인 표준운영지침(Standard Operating Procedure, SOP)'과 상급기관에 해당하는 보건복지부의 `요양기관 현지조사 지침'에 의해 매우 한정적으로 시행하도록 규정되어 있다. 공단은 동일유형 부당 건으로 5건 이상 확인된 경우에만 해당 부당유형에만 한정하여 사유, 기간, 대상항목을 명시하여 6개월 이내의 자료제출만을 요청할 수 있도록 규정하고 있다. 물론 정상적인 진료를 방해하지 않는 범위 내에서 제한적이고 부분적인 현지 확인을 하도록 되어 있다. 방문확인의 지침은 매우 의사를 보호해 주고 있는데 현실의 상황은 다소 다른 듯 느껴진다.

필자가 경험한 공단의 방문확인은 지침에서 규정하고 있는 자료제출의 범위를 초과하였고, 이러한 자료제출 요구는 관행적으로 여러 곳에서 이루어지고 있다는 의구심이 든다. 방문확인의 목적이 사실 관계의 확인이 아니라 부당 건을 명목으로 환수가 목적이지 않나하는 오해의 소지가 있다. 지금까지 공단이 방문확인으로 환수 조치를 했었던 요양기관들에 대해서도 규정되어 있는 지침대로 절차가 이루어 졌는지 의문이 생긴다.

개인의원의 개원의로서 16년 동안 진료를 해오면서 가장 많은 스트레스 중 하나는 진료비 청구인 것 같다. 의사들 끼리 만나면 `나는 진료하는 것이 제일 쉬웠어요.' 라는 우스갯소리를 하기도 한다. 진료비 청구를 잘못하면 의사는 좋은 진료를 하고도 원외처방약제비환수를 당하게 된다.

심평원은 지난 2015년 12월29일 심평원 홈페이지 심사알림방에 2014년도 의약품 재평가에 따른 식약청 허가사항(효능·효과·용법·용량) 변경사항을 반영하여 호흡기용제(성분명; 아세틸시스테인)를 2015년 12월17일(허가변경일) 진료분부터 실 적용하겠다고 공지하였다. 물론 청구 전에 심사프로그램을 실행하여 개인적으로 청구코드를 첨가하면 해결될 수 있다. 그러나 이것은 어떤 법에도 없는 소급 적용이다. 의사들 중에는 심평원의 각 지원 마다 삭감 목표액이 정해져 있다는 어불성설의 억측을 한다.

심평원이 이러한 오해에서 자유로우려면 의사들 중에 한두 달 지난 후에야 전산심사기준이 바뀌어 있다는 것을 인지하고 원외처방비를 환수 당할 수 있는 상황을 만들지 않는 배려가 필요하다. 약물의 유해성이 밝혀져 국민 건강에 악영향이 우려되는 상황이라면 다급한 조정이 필요하겠지만 효과가 없음이 증명된 정도의 약물에 대해서는 의사회를 통해서 충분한 홍보를 한 후에 전산심사기준을 바꾸어야 한다. 아세틸시스테인 전산심사기준 변경 전에 웅카민 시럽의 용량에 대한 전산심사기준도 갑작스럽게 변경되었다.

당장 의사회 차원에서는 향후 이런 상황이 발생하지 않도록 협조 공문을 보내는 방법 밖에는 없다. 그러나 서로간의 합리적인 대화를 통해 원칙들에 대한 명문화가 되기를 희망한다.

의사들은 의료의 공급자일 뿐만 아니라 수혜자가 되기도 하며 가입자로서 건강보험료를 타 직역에 비해 성실하게 납부한다. 의사들은 공단이 부당 청구를 잘 조사하고 심평원의 심사평가가 순기능으로 이루어지기를 누구보다 바란다. 공단의 조사권이 남용되고 심사평가의 절차가 순조롭지 못하여 정직하게 진료하는 의사가 불이익을 받을 가능성이 있는 상황들은 개선되어야 한다. 공단과 심평원에도 다수의 의사들이 근무하고 있고 관여된 의사들도 많으며 현재 공단의 이사장과 심평원의 원장도 의사 출신이다. 서로간의 불만들이 해소되고 기본적 신뢰감이 형성될 때 의사와 공단과 심평원이 진정한 동반자 관계를 이루며 국민의 건강을 위해 보다 발전적인 업무를 수행할 수 있을 것이다.

회원들 중에서도 공단의 방문확인을 통보 받은 경우 요양기관 방문확인 표준운영지침을 숙지하여 응대하거나 의사회로 연락하여 공동 대응을 하기를 추천한다. 행정기관으로부터 받는 조사와 대응에 대한 설명은 2015년 11월17일 서울시의사회관 5층 강당에서 열렸던 법제전문분야 연수교육에서 본회 전성훈 법제이사가 발표한 자료에 상세히 소개되어 있다.

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