지난해 상복부 초음파에 이어 오는 2월부터 하복부와 비뇨기 초음파에도 건강보험을 확대 적용함에 따른 세부 기준이 확정됐다.

보건복지부는 이같은 내용을 담은 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 지난 14일까지 행정예고한 데 이어 17일 확정하여 오는 2월 1일부터 적용하기로 했다.

복지부는 지난해부터 의료계와 논의를 거쳐 비급여 관행가격과 보험수가 간의 격차에 따른 의료기관 손실이 약 140억 원 정도 발생할 것으로 예상하고 하복부 초음파 수가 조정 및 신설을 통해 보상하기로 했다.

확정된 급여기준에 따르면 하복부(충수·소장·대장․서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파검사는 비급여 대상이라도 진료의사의 판단에 따라 해당 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 1회에 한해 건강보험을 적용한다.

이를 초과하는 경우에도 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’에 따라 본인부담률을 80%로 적용한다.

의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함한다.

하복부, 비뇨기 초음파는 각 해부학적 부위의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관해야 한다. 이 경우 획득해야 하는 표준영상의 범위를 권고하고, 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함돼야 한다.

다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주의 영상을 획득하고 판독소견서를 작성·보관해야 한다.  

하복부, 비뇨기의 일부 부위 확인이나 장기 크기 측정 등을 시행한 경우에는 단순초음파를 산정하며, 초회부터 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정한다.

급여기준에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정한다.

‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 ‘초음파 검사의 급여기준’을 우선 적용하되, ‘초음파 검사의 급여기준’에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용한다.

이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후에는 비급여로 한다.

본인 희망에 의해 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우는 진료의사가 복부 질환이 있거나 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진이므로 비급여로 인정된다.

신장 또는 소장 이식 전·후 상태 평가, 신장 또는 부신 종양의 상태 확인, 혈관기형이 있거나 출혈이 의심되어 도플러검사를 시행하는 경우 산정 가능하며 소정점수의 10% 가산(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재)한다.

배준열 기자  junjunjun2015@naver.com

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